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FRENCH Patient Intake Form
admin1978
2019-03-30T23:23:28+00:00
Formulaire d'admission du patient
Step 1 of 5
20%
Nom Complet
Prénom Nom
Nom de famille
Quelle est votre adresse postale?
*
Rue et numéro
Complément d’adresse
Ville
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland & Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code Postal
Adresse actuelle
*
Rue et numéro
Complément d’adresse
Ville
Province
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland & Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Code Postal
Quelle quantité de cannabis souhaitez-vous obtenir ? (grammes par jour)
*
5 grammes par jour – 120 $ (25 plants d'Intérieur, ou 10 plants d'Extérieur)
10 grammes par jour – 150 $ (49 plants d'Intérieur, ou 19 plants d'Extérieur)
20 grammes par jour = 200$ (98 plants d'Intérieur, ou 38 plants d'Extérieur)
30 grammes par jour = 300$ (146 plants d'Intérieur, ou 57 plants d'Extérieur)
40 grammes par jour = 350$ (195 plants d'Intérieur, ou or 76 plants d'Extérieur)
50 grammes par jour = 400$ (244 plants d'Intérieur, ou 95 plants d'Extérieur)
60 grammes par jour = 500$ (292 plants d'Intérieur, ou 114 plants d'Extérieur)
70 grammes par jour = 600$ (341 plants d'Intérieur, ou 133 plants d'Extérieur)
80 grammes par jour = 650$ (390 plants d'Intérieur, ou 152 plants d'Extérieur)
95 grammes par jour – $699 (463 plants d’intérieur, ou 181 plants d’extérieur)
Email
Numéro de téléphone
Date de naissance
*
JJ
MM
AAAA
Vous devez être âgés de 21 ans ou plus afin d’obtenir votre licence
Identifiant Skype ou adresse e-mail utilisée pour la création de votre compte Skype ?
*
Si vous n’avez pas de compte Skype, merci de vous en créer un sur le site www.skype.com (mobile ou ordinateur) Pour les utilisateurs de skype, merci d’ajouter: Cannabis_Consulting
L’adresse ci-dessus est-elle la même que votre adresse d’expédition ?
*
Oui
Non
Comment avez-vous entendu parler de nous?
*
Facebook
Google
Un ami
Autre
Problème(s) principal(aux) pour lequel (lesquels) le cannabis à usage médical doit être prescrit:
*
Liste de tous vos médicaments actuels ainsi que leur posologie:
*
Liste de vos éventuelles allergies aux médicaments:
*
Consommez-vous de la cocaïne ou autre drogues dures?
*
Oui
Non
Merci de faire la liste des drogues dures que vous consommez actuellement ou que vous avez l’habitude de consommer ?
*
Est-ce que l’un de vos médicaments contient des opiacés ? (Codéine, Morphine, etc..)
*
Oui
Non
Consommez-vous actuellement du cannabis pour soulager vos symptômes?
*
Oui
Non
Merci de sélectionner les réponses correspondantes
Vapotage
Comestible
Usage externe
Fumer
Merci de renseigner la quantité de grammes par jour désirée
*
À quelle fréquence consommez-vous du cannabis ?
*
Tous les jours
Un jour sur deux
Une à deux fois par semaine
Une fois par semaine
Autre
À quelle fréquence consommez-vous du cannabis?
*
Avez-vous déjà eu des effets secondaires indésirables suite à la prise de cannabis ?
*
Oui
Non
Merci de décrire les effets secondaire indésirables:
*
Avez-vous conscience des effets secondaires possibles dus à la consommation de marijuana ?
*
Oui
Non
Avez-vous actuellement une ordonnance médicale pour du cannabis ?
Oui
Non
Combien de grammes vous sont actuellement prescrits ?
*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu l'une des conditions médicales suivantes:
*
Merci de cocher toutes les cases vous concernant.
Asthme/Maladie pulmonaire
Hépatite
AVC
Maladie rénale
Thyroïde
Maladies cardiaques
Cancer
Trouble du déficit de l’attention/ hyperactivité
Toxicomanie
Dépression
Sclérose en plaques
Schizophrénie
Hyper Tension
Non, je n’ai jamais rien eu de cela.
ndiquez le nom, la date de la dernière consultation et le type de spécialiste (médecin, chiropraticien, thérapeute, psychologue, conseiller, spécialiste ou autre (veuillez préciser) que vous consultez pour votre votre état de santé :
(Optionnel)
Avez-vous subi des opérations chirurgicales?
Consommez-vous actuellement des produits à base de tabac ?
*
Oui
Non
À quelle fréquence consommez-vous des produits à base de tabac ?
*
Consommez-vous de l’alcool ?
*
Oui
Non
À quelle fréquence consommez-vous de l’alcool ?
*
Merci d’ajouter toute information complémentaire utile
(Optionnel )
Tout au long de notre vie, la plupart d'entre nous a déjà fait face à des douleurs (comme des maux de tête, des entorses et des maux de dents mineurs). Avez-vous d'autres douleurs chroniques actuellement ?
*
Oui
Non
Quelle zone de votre corps est plus sujette à des douleurs ?
*
La tête
Les bras
Les jambes
Le dos
Le cou
Les genoux
Les coudes
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux à son plus haut niveau au cours des dernières 24 heures.
*
1 - pas de douleur
2
3
4
5 - forte douleur
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux en moyenne
*
1 - pas de douleur
2
3
4
5 - forte douleur
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement
*
1 - pas de douleur
2
3
4
5 - forte douleur
Au cours des 24 dernières heures, dans quelle mesure les traitements ou les médicaments contre la douleur vous ont-ils soulagé ? Veuillez choisir le pourcentage qui représente le mieux votre degrés de soulagement.
*
0% - pas de douleur
25%
50% - douleur moyenne
75%
100% - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre activité générale ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre humeur ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à marcher ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à travailler ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté vos relations avec les autres ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre sommeil ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre joie de vivre ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à vous concentrer ?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre appétit?
*
1 - pas de douleur
2
3 - douleur moyenne
4
5 - forte douleur
Dans la zone de votre corps où vous ressentez de la douleur, avez-vous des sensations de fourmillement ou de picotement ?
*
Oui
Non
La zone douloureuse change-t-elle de couleur (peut-être tachetée ou rouge) lorsque la douleur est particulièrement intense ?
*
Oui
Non
La douleur rend-elle la peau anormalement sensible au toucher ?
*
Oui
Non
La douleur se manifeste-t-elle soudainement et sans raison apparente lorsque vous êtes complètement immobile ?
*
Oui
Non
Sur la zone où vous ressentez la douleur, votre peau est-elle anormalement chaude comme une sensation de brûlure ?
*
Oui
Non
Frottez doucement la zone douloureuse avec votre index, puis frottez une zone non douloureuse. Comment le frottement se fait-il sur la zone douloureuse ?
*
Pas de différence
Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.
Appuyez doucement du bout du doigt sur la zone douloureuse, puis appuyez doucement de la même manière sur une zone non douloureuse. Que ressentez-vous la zone douloureuse ?
*
Pas de différence
Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.
Je me réveille au milieu de la nuit et je dors mal le reste de la nuit
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je ressens de la peur ou je panique sans raison apparente.
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je me sens abattu et triste
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je suis anxieux quand je sors de chez moi seul
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
J’ai perdu goût à la vie
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
J’ai des palpitations ou des sensations de papillons dans le ventre ou dans ma poitrine
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
J’ai un bon appétit
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je ressens de la peur ou je suis effrayé
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Pour moi la vie ne vaut pas la peine d’être vécue
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
J'aime toujours ce que j'avais l'habitude de faire.
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je suis agité et je ne peux pas rester immobile.
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Je suis plus irritable qu’en temps normal
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
J'ai l'impression d’être au ralenti.
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Des pensées inquiétantes me traversent constamment l'esprit.
0 - Non, pas du tout
1 - Non, pas vraiment
2 - Oui, parfois
3 - Oui, fréquemment
Ajoutez une copie lisible de votre permis de conduire
*
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf.
Merci d’accepter nos condition générales
*
J’accepte les
conditions générales
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