FRENCH Patient Intake Form

Tout au long de notre vie, la plupart d'entre nous a déjà fait face à des douleurs (comme des maux de tête, des entorses et des maux de dents mineurs). Avez-vous d'autres douleurs chroniques actuellement ?*

Quelle zone de votre corps est plus sujette à des douleurs ?*

Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux à son plus haut niveau au cours des dernières 24 heures.*

Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux en moyenne*

Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement*

Au cours des 24 dernières heures, dans quelle mesure les traitements ou les médicaments contre la douleur vous ont-ils soulagé ? Veuillez choisir le pourcentage qui représente le mieux votre degrés de soulagement.*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre activité générale ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre humeur ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à marcher ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à travailler ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté vos relations avec les autres ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre sommeil ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre joie de vivre ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à vous concentrer ?*

Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre appétit?*

Dans la zone de votre corps où vous ressentez de la douleur, avez-vous des sensations de fourmillement ou de picotement ?*

Oui
Non

La zone douloureuse change-t-elle de couleur (peut-être tachetée ou rouge) lorsque la douleur est particulièrement intense ?*

Oui
Non

La douleur rend-elle la peau anormalement sensible au toucher ?*

Oui
Non

La douleur se manifeste-t-elle soudainement et sans raison apparente lorsque vous êtes complètement immobile ?*

Oui
Non

Sur la zone où vous ressentez la douleur, votre peau est-elle anormalement chaude comme une sensation de brûlure ?*

Oui
Non

Frottez doucement la zone douloureuse avec votre index, puis frottez une zone non douloureuse. Comment le frottement se fait-il sur la zone douloureuse ?*

Pas de différence
Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.

Appuyez doucement du bout du doigt sur la zone douloureuse, puis appuyez doucement de la même manière sur une zone non douloureuse. Que ressentez-vous la zone douloureuse ?*

Pas de différence
Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.

Formulaire d'admission du patient

Step 1 of 5